Les consultations sont-elles remboursées ?

Depuis 2018 en Haute-Garonne (sous critère d’admission) puis à partir du printemps 2022 (sans critère d’admission) les séances chez un psychologue peuvent être remboursées.

Comme un nombre important de mes collègues, j’ai fait le choix de ne pas participer à ce dispositif que je considère comme maltraitant pour les patients comme pour les professionnel⋅le·s, et qui s’inscrit dans une politique de santé qu’il m’est impossible de soutenir.

Le remboursement : quand ? comment ? pour qui ?

Premier volet :
En avril 2018 est lancée dans quatre départements (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne, Landes, Morbihan) une expérimentation du remboursement par la sécurité sociale des consultations chez un⋅e psychologue. L’objectif est de désengorger la liste d’attente dans les CMP et de ne pas encombrer les psychiatres libéraux·ales de personnes ne présentant que des « troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée.* » Il faut noter qu’il s’agit donc d’une stratégie privilégiant le secteur privé à celui du secteur public…

Le dispositif vise en premier lieu la dépression et acte de l’efficacité d’une prise en charge non médicamenteuse par les psychologues. Il concerne alors exclusivement les personnes de 18 à 60 ans. Le patient ou la patiente n’a pas d’accès direct au ou à la psychologue – c’est-à-dire qu’il est impossible, de soi-même, d’aller consulter directement un⋅e psychologue – c’est par un premier rendez-vous chez son médecin généraliste que doit débuter le parcours de soin en y expliquant les raisons de sa démarche. Ce dernier évalue la demande, réalise un bilan et oriente le patient ou la patiente chez un⋅e des psychologues ayant fait le choix de participer à cette expérimentation. Pour cela le ou le médecin utilise deux échelles d’évaluation, fournies par l’HAS (Haute Autorité de Santé) des troubles dépressifs ou anxieux (photo & photo)*.

Après 1 à 10 séances de 30min chez le ou la psychologue, ce⋅tte dernier⋅ère doit refaire passer l’échelle d’évaluation aux patient⋅e⋅s et, si besoin, l’adresser de nouveau au médecin généraliste qui (après un éventuel avis d’un⋅e psychiatre), pourra prescrire entre 1 à 10 nouvelles séances de 45min. La prise en charge s’arrête alors par une nouvelle passation de l’échange des troubles anxieux et dépressifs. Si les améliorations ne sont pas suffisantes, la réorientation chez un⋅e psychiatre est proposée.

Les écueils sont nombreux

Pour le patient ou la patiente :

• La lourdeur administrative (photo)* et le délai inhérent à celle-ci (alors que la personne est en souffrance)
• L’obligation de devoir expliquer sa démarche, et les raisons, à son médecin généraliste. Quid de la confidentialité ?
• L’utilisation d’échelles d’évaluation (qui homogénéisent la souffrance pourtant toujours singulière dans ses causes et dans ses effets)
• Le nombre de séances déterminé en amont, alors que les professionnel⋅le·s de la santé mentale savent qu’il faut pouvoir prendre son temps lorsqu’il s’agit de souffrance psychique.
• L’éventuelle culpabilité de ne pas aller mieux au-delà de ce que prévoit le dispositif, rajoutant à ce que la dépression entraîne déjà comme effet de stigmatisation.

Pour le ou la psychologue :

• Le non-respect de l’accès direct au soin pourtant inscrit dans le code de déontologie des psychologues.
• L’obligation de rendre des comptes au médecin traitant – ce qui en fait une profession paramédicale, ce qu’elle n’est pas. Par ailleurs se pose la question des compétences du médecin au regard de la santé mentale.
• La position centrale du médecin, et par voie de conséquence sa quasi ingérence dans le travail et la relation transférentielle entre le ou la patient⋅e et le ou la psychologue.
• L’obligation d’utiliser des échelles d’évaluation, alors que le choix des méthodes et l’autonomie de la pratique du psychologue est garantie par le code de déontologie.
• Le prix de séances, fixé en amont, et qui ne reflète pas la réalité économique et les dépenses inhérente à son activité libérale (loyer, charges, supervision, assurance, cotisations, …) : 45 euros la première séance, 22 euros durant la première « tranche », puis 32 euros pour la seconde si elle a lieu.
• La lourdeur administrative afin de se faire rembourser*.

Mais aussi :

• Les critères d’exclusion sont multiples et limitent considérablement le nombre de personnes pouvant prétendre à ce dispositif. Citons notamment : le risque suicidaire, les signes psychotiques, les formes sévères de dépression, les addictions, l’hospitalisation pour motif psychiatrique, la prise de benzodiazépines (pourtant courante en cas de dépression) supérieure à trois mois, la prise de psychotropes durant les deux années écoulées, toutes autres pathologies et tout autre diagnostic que celui de la dépression légère…
• La promotion d’un modèle de soin discriminatoire entre patient·e·s « admissibles » et « non-admissibles » avec toutes les conséquences que cela peut entraîner dans la tête du ou de la patient·e comme du ou de la psychologue.

* Voir le fascicule : Guide pratique à destination des psychologues cliniciens et des psychothérapeutes. Prise en charge par l’Assurance Maladie des thérapies non-médicamenteuse

Deuxième volet :

La pandémie de SARS-CoV-2 à mis à mal toute personne, tout sujet, avec des effets encore difficilement analysables. Bien au-delà des conséquences politique ou économique globale, c’est la singularité de chacun qui fut et est encore touchée. Que ce soit au travers du monde du travail (chômage, pénibilité accrue, précarité, burn-out, mais aussi décrochage scolaire), du cercle familial (surcharge, télétravail, cohabitation difficile, violence intraconjugale, séparation, deuil), des affects qui leur sont liés (dépression, ennui, angoisse, anxiété) ou des conduites qu’elles produisent (violence, addiction, isolement), les effets du Covid sont multiples.

Les psychologues ayant été témoins de ces effets, ils et elles alertèrent très tôt, parmi beaucoup d’autres, de la nécessité d’un accès plus rapide et plus facile aux soins psychiques.

Ainsi se tinrent les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie le 27 et 28 septembre 2021 – où les psychologues ne furent par ailleurs guère convié·e·s. En clôture, le chef de l’Etat y annonçât le remboursement des consultations chez un ou une psychologue sans critère d’accès pour toute personne à partir de 3 ans ! Le dispositif porte alors un nom : MonPsy 

Il s’agit en fait d’une généralisation de l’expérimentation développée plus haut, avec quelques légères différences : le dispositif concerne désormais les personnes « souffrant de troubles psychiques d’intensité légère à modérée » ; il est limité à 8 séances renouvelables (par le médecin traitant) ; la première séance est fixée à 55min pour 40 euros, les suivantes à 40min pour 30 euros.

Ces nouvelles mesures portent donc les exacts mêmes inconvénients que l’expérimentation précédente :

• La bureaucratisation d’un parcours de soin à même de décourager le ou la patient⋅e, entre visites au médecin et consultations chez le ou la psychologue – à quoi se rajoute l’absence de confidentialité (photo)*.
• La temporalité du psychisme n’est pas celle de l’horloge. En cela, ni la durée des séances ni leur nombre ne peut être fixés en amont, à moins de faire croire qu’il n’y a rien de subjectif dans la plainte qui est adressée aux psychologues et qu’il ou elle lui suffit donc d’appliquer une recette préétablie commune à tous.
• L’obligation pour les psychologues participant à ce dispositif de multiplier les patients à un rythme soutenu afin de pouvoir vivre dignement – cela au risque d’un épuisement et d’une qualité d’écoute amoindrie en fin de journée et en fin de semaine.
• Un risque de précarisation du métier de psychologue au vue des prix fixés et du refus du dépassement d’honoraires. Autrement dit, il n’est pas possible dans ce dispositif qu’une partie soit à la charge de la Sécurité Sociale et l’autre à celle des patient⋅e⋅
• La participation au démantèlement du service public.
• S’oppose au code de déontologie et plus largement à l’éthique du ou de la psychologue (pas d’accès direct, imposition d’un cadre, paramédicalisassons de la profession)
• …

A l’heure actuelle, une large part des organisations syndicales et associatives de psychologue, appellent au boycott massif de cette mesure. Je participe au boycott, refusant, en l’état, le dispositif de remboursement.

Il est également à noter que bon nombre de médecins et de psychiatres critiquent ouvertement ce dispositif.

Pour aller plus loin :

France Inter – « Alors voilà » par Baptiste Beaulieu. Lundi 31 janvier 2022. Quand aller consulter un psychologue n’est pas donné à tout le monde [3 minutes]

Syndicat National des Psychologues – Bulletin n°275-276. Dossier : Boycott des dispositifs irrespectueux de la déontologie [Articles payant]

@Manifestepsy. Collectif de psychologues (cliniciens et/ou psychothérapeutes).

M3P (Manifeste des Psychologues cliniciens et des Psychologues Psychothérapeutes)

ProPsy

La complémentarité entre médecins généralistes et psychologues libéraux [en 3 parties, organisé par ProPsy]

Institut Pi/Psy – Tarifs des psychothérapies en France